Ondergetekende verleent hierbij tot wederopzegging (bij een jaarlijkse donatie) toestemming aan de “Stichting Vrienden Dierenweide ’t Spiker “ om van zijn/haar rekening per ……………. af te schrijven wegens een “eenmalige / jaarlijkse donatie” (doorhalen wat niet van toepassing is)
een bedrag van € ………
Mijn bankrekeningnummer: ___________________________________
Naam: ___________________________________________________
Adres: ____________________________________________________
Postcode en Woonplaats: _____________________________________
Handtekening: ______________________________________________