Machtigingsformulier

Hert hertje ovaalkopie

Ondergetekende verleent hierbij  tot wederopzegging (bij een jaarlijkse donatie) toestemming aan de “Stichting Vrienden Dierenweide ’t Spiker “ om  van zijn/haar rekening per ……………. af te schrijven wegens een  “eenmalige / jaarlijkse donatie”  (doorhalen wat niet van toepassing is) 

een bedrag van  € ………  

Mijn bankrekeningnummer: ___________________________________


Naam:   ___________________________________________________


Adres: ____________________________________________________


Postcode en Woonplaats: _____________________________________

 

Handtekening: ______________________________________________